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各種申請書様式
後期高齢者医療制度に関する各種申請書様式をダウンロードすることができます。
| ≪保健事業関係≫ |
| 種 別 |
申請書様式 |
| ① |
お口元気歯ッピー検診（口腔検診）受診券再発行申請書 |
Excel |
PDF |
| ② |
報告書兼請求書（県歯科医師会会員用・非会員用） |
Word |
PDF |
| ③ |
検診票（広域連合用・歯科医療機関用・受診者用） |
PDF |
| ④ |
アンケート調査票 |
PDF |
| ⑤ |
お食事マップ |
PDF |
| ≪診療報酬明細等開示請求（依頼）関係≫ |
| 種 別 |
申請書様式 |
| ① |
診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ（本人用） |
PDF |
| ② |
診療報酬明細書等開示請求書（本人等） |
Word |
PDF |
| ③ |
診療報酬明細書等の開示依頼をされる方へのお知らせ（遺族用） |
PDF |
| ④ |
診療報酬明細書等開示依頼書（遺族等） |
Word |
PDF |
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| copyright@2007 鹿児島県後期高齢者医療広域連合 |
