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ホーム後期高齢者 医療制度について申請書ダウンロード各種申請書様式

最終更新日: 令和 2年 6月12日

各種申請書様式

後期高齢者医療制度に関する各種申請書様式をダウンロードすることができます。

・資格関係
・給付関係
・特定疾病関係
・第三者行為求償関係
・保険料・賦課関係
・保健事業関係
・診療報酬明細等開示請求(依頼)関係
・公文書・個人情報開示請求関係

資格関係
種別 申請書様式
1 再交付申請書 Word PDF
2 限度額適用認定申請書 Word PDF
3 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 Word PDF
4 送付先届 Excel PDF
5 委任状 Word PDF
給付関係
種別 申請書様式
1 療養費支給申請書  Excel PDF
2 高額療養費支給申請書  Excel PDF
3 高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書  Excel PDF
4 食事療養費差額支給申請書  Excel PDF
5 高額介護合算療養費支給申請書  Excel PDF
6 葬祭費支給申請書  Excel PDF
7 限度額適用認定申請書 Word PDF
8 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 ord PDF
9 はり・きゅう支給申請書(平成31年4月施術分から)※受領委任用 Excel PDF
10 マッサージ支給申請書(平成31年4月施術分から)※受領委任用 Excel PDF
11 はり・きゅう同意書 Word PDF
12 あん摩マッサージ同意書 Word PDF
13 はり・きゅう・あん摩マッサージ施術報告書 Word PDF
14 はり・きゅう・マッサージ往療内訳書(平成31年4月施術分から)※受領委任用 Word PDF
15 療養費(はり・きゅう・マッサージ)往療内訳書(平成31年3月施術分まで) Excel PDF
16 療養費(はり・きゅう・マッサージ)往療行程表(平成31年3月施術分まで) Excel PDF
17 はり・きゅう用1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書 Excel PDF
18 マッサージ用1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書 Excel PDF
19 はり・きゅう・あん摩マッサージ支給申請書(平成31年3月施術分まで) Excel PDF
20 委任状 Word PDF
21 送付先届 Excel PDF
22 振込口座変更届 Excel PDF
23 相続人代表届 Excel PDF
24 一部負担金減免申請書 Excel PDF
25 同意書(海外診療) Word PDF
26 傷病手当金支給申請書 Excel PDF
特定疾病関係
種別 申請書様式
1 特定疾病認定申請書 Word PDF
2 特定疾病意見書 Excel PDF
第三者行為求償関係
種別 申請書様式
1 第三者行為による傷病届 Excel PDF
2 事故発生状況報告書 Word PDF
3 念書 Word PDF
4 誓約書 Word PDF
5 人身事故証明書入手不能理由書 Excel PDF
6 自損事故による傷病届 Word PDF
保険料・賦課関係
種別 申請書様式
1 簡易申告書 Excel PDF
2 保険料減免申請書 Word PDF
3 徴収猶予申請書 Word PDF
4 被用者保険の被扶養者資格喪失証明書 Word PDF
5 被扶養者軽減該当申出書 Word PDF
保健事業関係
種別 申請書様式
1 お口元気歯ッピー検診(口腔検診)受診券再発行申請書 Excel PDF
2 報告書兼請求書(県歯科医師会会員用) 6月~9月実施分 Word PDF
10月~1月実施分 Word PDF
3 報告書兼請求書(その他歯科医療機関用) 6月~9月実施分 Word PDF
10月~1月実施分 Word PDF
4 検診票(広域連合用・歯科医療機関用・受診者用) PDF
5 アンケート調査票 PDF
6 お食事マップ PDF
診療報酬明細等開示請求(依頼)関係
種別 申請書様式
1 診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ(本人用) PDF
2 診療報酬明細書等開示請求書(本人等) Word PDF
3 診療報酬明細書等の開示依頼をされる方へのお知らせ(遺族用) PDF
4 診療報酬明細書等開示依頼書(遺族等) Word PDF
公文書・個人情報開示請求関係
種別 申請書様式
1 公文書開示請求書 Word PDF
2 個人情報開示請求書 Word PDF
3 個人情報訂正請求書 Word PDF
4 個人情報利用停止請求書 Word PDF
5 被扶養者軽減該当申出書 Word PDF

【お問い合わせ先】

鹿児島県後期高齢者医療広域連合
〒890-0064 鹿児島市鴨池新町7番4号
(鹿児島県市町村自治会館2階)

099-206-1329 (資格・保険料・保健事業)
099-206-1398 (給付・レセプト)
099-206-1397 (代表)

099-206-1395

【 所在地 】

鹿児島県後期高齢者医療広域連合
〒890-0064
鹿児島市鴨池新町7番4号
(鹿児島県市町村自治会館2階)

TEL
●資格、保険料、保健事業
099-206-1329
●給付、レセプト
099-206-1398
●代表
099-206-1397

FAX 099-206-1395

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