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ホーム後期高齢者 医療制度について申請書ダウンロード受診情報等証明書の交付を希望される方へ(お知らせ)

最終更新日: 令和 2年 3月18日

受診情報等証明書の交付を希望される方へ(お知らせ)

 受診情報等証明書の交付を希望される方は、あらかじめ、次の1~4をご覧いただき、必要書類等を添付の上、申請してください。

1.交付申請ができる方

(1)被保険者本人
(2)被保険者の方が成年被後見人の場合における法定代理人
(3)被保険者の方が交付を申請することにつき委任をした代理人(任意代理人)
(4)被保険者が死亡している場合は、当該被保険者の父母、配偶者、子又はこれらに準ずる者。(祖父母、孫、以下「遺族」といいます。)

2.交付申請に必要な書類

 広域連合事務局又はお住まいの市町村後期高齢者医療担当窓口へ、次の書類等を持参もしくは、郵送の上、お手続きしてください。

(1)後期高齢者医療制度受診情報等証明書交付申請書
(2) 必要書類(詳細は下記のとおり)

ア 被保険者本人が交付を申請する場合(下記のうちいずれか1つ)

※申請書に記載された氏名、住所(居所)が同一であることを確認できるもの
後期高齢者医療被保険者証、健康保険被保険者証等、年金手帳、運転免許証、共済組合員証、外国人登録証明書、住民基本台帳カード(写真が貼付されているものに限る)、共済年金証書、恩給証書、旅券(パスポート)等

イ 法定代理人が交付を申請する場合

①上記アに記載する申請者の本人確認ができる書類
②被保険者が成年被後見人であること及び交付申請される方が成年後見人であることを確認できる登記事項証明書その他の法定代理関係を確認し得る書類(申請をする日前30日以内に作成されたものに限る。)

ウ 任意代理人が交付を申請する場合

①上記アに記載する申請者の本人確認ができる書類
②被保険者から受診情報等証明書の交付に関する委任があることを確認できる
次に掲げる書類(申請をする日前30日以内に作成されたものに限る。)
・交付にかかる委任状(被保険者本人の署名・押印があるもの)
・委任状に押印された印の印鑑登録証明書

エ 遺族が交付を申請する場合

①上記アに記載する申請者の本人確認ができる書類
②被保険者の死亡の事実が確認できる以下の書類のうち1つ
 ・戸籍謄本(抄本)、住民票(除票)、死亡診断書
③当該被保険者との関係がわかる書類

※窓口での申請手続きが困難な場合については、郵送によるお手続きも可能です(※書類の送料等は、申請者の負担となります。)。
郵送で申請される場合、本人確認の書類は上記アのうち、2種類写しを添付してください。

3.その他

・受診情報等証明書の交付には、2週間程度かかる場合がありますので、あらかじめご了承ください。
・広域連合では、診療内容についての照会に対してはお答えできませんのでご了承ください。

4.受診情報等証明書の交付に関する問い合わせ窓口

鹿児島県後期高齢者医療広域連合事務局 業務課
電話 099-206-1398

【お問い合わせ先】

鹿児島県後期高齢者医療広域連合
〒890-0064 鹿児島市鴨池新町7番4号
(鹿児島県市町村自治会館2階)

099-206-1329 (資格・保険料・保健事業)
099-206-1398 (給付・レセプト)
099-206-1397 (代表)

099-206-1395

【 所在地 】

鹿児島県後期高齢者医療広域連合
〒890-0064
鹿児島市鴨池新町7番4号
(鹿児島県市町村自治会館2階)

TEL
●資格、保険料、保健事業
099-206-1329
●給付、レセプト
099-206-1398
●代表
099-206-1397

FAX 099-206-1395

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