各種申請書様式 | 鹿児島県後期高齢者医療広域連合

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ホーム後期高齢者 医療制度について申請書ダウンロード各種申請書様式

最終更新日: 令和 2年 9月28日

各種申請書様式

後期高齢者医療制度に関する各種申請書様式をダウンロードすることができます。

・資格関係
・給付関係
・特定疾病関係
・第三者行為求償関係
・保険料・賦課関係
・保健事業関係
・診療報酬明細等開示請求(依頼)関係
・公文書・個人情報開示請求関係

資格関係

#種別申請書
1再交付申請書Word / PDF
2限度額適用認定申請書Word / PDF
3限度額適用・標準負担額減額認定申請書Word / PDF
4送付先届Excel / PDF
5委任状Word / PDF

給付関係

#種別申請書
1療養費支給申請書 Excel / PDF
2高額療養費支給申請書 Excel / PDF
3高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 Excel / PDF
4食事療養費差額支給申請書 Excel / PDF
5高額介護合算療養費支給申請書 Excel / PDF
6葬祭費支給申請書 Excel / PDF
7限度額適用認定申請書Word / PDF
8限度額適用・標準負担額減額認定申請書Word / PDF
9はり・きゅう支給申請書(平成31年4月施術分から)※受領委任用Excel / PDF
10マッサージ支給申請書(平成31年4月施術分から)※受領委任用Excel / PDF
11はり・きゅう同意書Word / PDF
12あん摩マッサージ同意書Word / PDF
13はり・きゅう・あん摩マッサージ施術報告書Word / PDF
14はり・きゅう・マッサージ往療内訳書(平成31年4月施術分から)※受領委任用Word / PDF
15療養費(はり・きゅう・マッサージ)往療内訳書(平成31年3月施術分まで)Excel / PDF
16療養費(はり・きゅう・マッサージ)往療行程表(平成31年3月施術分まで)Excel / PDF
17はり・きゅう用1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書Excel / PDF
18マッサージ用1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書Excel / PDF
19はり・きゅう・あん摩マッサージ支給申請書(平成31年3月施術分まで)Excel / PDF
20委任状Word / PDF
21送付先届Excel / PDF
22振込口座変更届Excel / PDF
23相続人代表届Excel / PDF
24一部負担金減免申請書Excel / PDF
25同意書(海外診療)Word / PDF
26傷病手当金支給申請書Excel / PDF

特定疾病関係

#種別申請書
1特定疾病認定申請書Word / PDF
2特定疾病意見書Excel / PDF

第三者行為求償関係

#種別申請書
1第三者行為による傷病届Excel / PDF
2事故発生状況報告書Word / PDF
3念書Word / PDF
4誓約書Word / PDF
5人身事故証明書入手不能理由書Excel / PDF
6自損事故による傷病届Word / PDF

保険料・賦課関係

#種別申請書
1簡易申告書Excel / PDF
2保険料減免申請書Word / PDF
3徴収猶予申請書Word / PDF
4被用者保険の被扶養者資格喪失証明書Word / PDF
5被扶養者軽減該当申出書Word / PDF

保健事業関係

お口元気歯ッピー検診(口腔検診)

#種別申請書
1お口元気歯ッピー検診(口腔検診)受診券再発行申請書 Excel / PDF
2報告書兼請求書(県歯科医師会会員用)Word / PDF
3報告書兼請求書(その他歯科医療機関用)Word / PDF
4検診票(広域連合用・歯科医療機関用・受診者用)PDF
5アンケート調査票PDF
6お食事マップPDF

適正服薬支援事業

#種別様式等
1事業の手引きPDF
2服薬情報提供(トレーシングレポート)  (主治医←薬剤師)Word / PDF
3お薬についての情報提供(連絡書)    (主治医→薬剤師)Word / PDF
4薬剤師による訪問相談報告書Word / PDF

診療報酬明細等開示請求(依頼)関係

#種別申請書
1診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ(本人用)PDF
2診療報酬明細書等開示請求書(本人等)Word / PDF
3診療報酬明細書等の開示依頼をされる方へのお知らせ(遺族用)PDF
4診療報酬明細書等開示依頼書(遺族等)Word

公文書・個人情報開示請求関係

#種別申請書
1公文書開示請求書Word / PDF
2個人情報開示請求書Word / PDF
3個人情報訂正請求書Word / PDF
4個人情報利用停止請求書Word / PDF
5被扶養者軽減該当申出書Word / PDF

【お問い合わせ先】

鹿児島県後期高齢者医療広域連合
〒890-0064 鹿児島市鴨池新町7番4号
(鹿児島県市町村自治会館2階)

099-206-1329 (資格・保険料・保健事業)
099-206-1398 (給付・レセプト)
099-206-1397 (代表)

099-206-1395

【 所在地 】

鹿児島県後期高齢者医療広域連合
〒890-0064
鹿児島市鴨池新町7番4号
(鹿児島県市町村自治会館2階)

TEL
●資格、保険料、保健事業
099-206-1329
●給付、レセプト
099-206-1398
●代表
099-206-1397

FAX 099-206-1395

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