各種申請書様式
後期高齢者医療制度に関する各種申請書様式をダウンロードすることができます。
・資格関係
・給付関係
・給付関係(あん摩マッサージ・はり・きゅう)
・特定疾病関係
・第三者行為求償関係
・保険料・賦課関係
・保健事業関係
・診療報酬明細等開示請求(依頼)関係
・公文書・個人情報開示請求関係
資格関係
給付関係
給付関係(あん摩マッサージ・はり・きゅう)
# | 種別 | 申請書 |
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1 | あん摩マッサージ支給申請書(平成31年4月施術分から令和2年11月施術分まで)※受領委任用 | Excel / PDF |
2 | あん摩マッサージ支給申請書(令和3年4月施術分から) | Excel / PDF |
3 | はり・きゅう支給申請書(令和3年4月施術分から) | Excel/ PDF |
4 | あん摩マッサージ・はり・きゅう施術報告書(令和2年12月施術分から) | Word / PDF |
5 | あん摩マッサージ同意書(令和3年4月施術分から) | Word / PDF |
6 | はり・きゅう同意書(令和3年4月施術分から) | Word / PDF |
7 | あん摩マッサージ用1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書 | Excel / PDF |
8 | はり・きゅう用1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書 | Excel / PDF |
9 | あん摩マッサージ・はり・きゅう往療内訳表(令和4年6月施術分から) | Word / PDF |
10 | あん摩マッサージ用頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書 | Excel / PDF |
11 | はり・きゅう用頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書 | Excel / PDF |
特定疾病関係
第三者行為求償関係
保険料・賦課関係
保健事業関係
長寿健診
# | 種別 | 申請書 |
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1 | オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書 | Word / PDF |
お口元気歯ッピー健診(口腔健診)
適正服薬支援事業
# | 種別 | 様式等 |
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1 | 事業の手引き | PDF |
2 | 訪問指導に係る同意書(様式1) | Word / PDF |
3 | 服薬情報提供(トレーシングレポート)・お薬についての情報提供(連絡書) 【主治医⇔薬剤師】(様式2-①、2-②) | Word / PDF |
4 | 薬剤師による訪問相談報告書(様式3) | Word / PDF |
5 | 適正服薬支援に係る好事例等報告書 | PDF |
診療報酬明細等開示請求(依頼)関係
# | 種別 | 申請書 |
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1 | 診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ(本人用) | PDF |
2 | 診療報酬明細書等開示請求書(本人等) | Word / PDF |
3 | 診療報酬明細書等の開示依頼をされる方へのお知らせ(遺族用) | PDF |
4 | 診療報酬明細書等開示依頼書(遺族等) | Word/PDF |
公文書・個人情報開示請求関係
【お問い合わせ先】
鹿児島県後期高齢者医療広域連合
〒890-0064 鹿児島市鴨池新町7番4号
(鹿児島県市町村自治会館2階)
099-206-1329 (資格・保険料・保健事業)
099-206-1398 (給付・レセプト)
099-206-1397 (代表)
099-206-1395