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申請書ダウンロード

各種申請書様式
後期高齢者医療制度に関する各種申請書様式をダウンロードすることができます。

資格関係
給付関係
特定疾病関係
第三者行為求償関係
保険料・賦課関係
保健事業関係
診療報酬明細等開示請求(依頼)関係
公文書・個人情報開示請求関係
 

資格関係
種別  申請書様式 
 1 再交付申請書  Word(45KB)  PDF(13KB)
 2 限度額適用・標準負担額減額認定申請書  Word(36KB)  PDF(13KB)
 3 送付先届  Excel(28KB)  PDF(5KB)
 4 委任状  Word(38KB)  PDF(14KB)
給付関係
種別  申請書様式 
 1 療養費支給申請書  Excel(82KB)  PDF(34KB)
 2 高額療養費支給申請書  Excel(48KB)  PDF(16KB)
 3 食事療養費差額支給申請書  Excel(62KB)  PDF(19KB)
 4 高額介護合算療養費支給申請書  Excel(238KB)  PDF(369KB)
 5 葬祭費支給申請書  Excel(58KB)  PDF(18KB)
 6 限度額適用・標準負担額減額認定申請書  Word(36KB)  PDF(13KB)
 7 はり・きゅう等支給申請書  Excel(36KB)  PDF(144KB)
 8 はり・きゅう等同意書  Excel(62KB)  PDF(7KB)
 9 療養費(はり・きゅう・マッサージ)往療内訳書  Excel(24KB)  PDF(108KB)
 10 療養費(はり・きゅう・マッサージ)往療行程表  Excel(32KB)  PDF(161KB)
 11 はり・きゅう用1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書  Excel(36KB)  PDF(118KB)
 12 マッサージ用1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書  Excel(35KB)  PDF(115KB)
 13 委任状  Word(38KB)  PDF(14KB)
 14 送付先届  Excel(29KB)  PDF(5KB)
 15 振込口座変更届  Excel(27KB)  PDF(62KB)
 16 相続人代表届  Excel(52KB)  PDF(15KB)
 17 一部負担金減免申請書  Excel(34KB)  PDF(5KB)
 18  同意書(海外診療)  Word(54KB)  PDF(603KB)
特定疾病関係
種別  申請書様式 
 1 特定疾病認定申請書  Word(18KB)  PDF(5KB)
 2 特定疾病意見書  Excel(42KB)  PDF(10KB)
第三者行為求償関係
種別  申請書様式 
 1 第三者行為による傷病届  Excel(44KB)  PDF(57KB)
 2 事故発生状況報告書  Word(16KB)  PDF(5KB)
 3 念書  Word(15KB)  PDF(5KB)
 4 誓約書  Word(38KB)  PDF(8KB)
 5 人身事故証明書入手不能理由書  Excel(52KB)  PDF(209KB)
 6 自損事故による傷病届  Word(14KB)  PDF(5KB)
保険料・賦課関係
種別  申請書様式 
 1 簡易申告書  Excel(27KB)  PDF(9KB)
 2 保険料減免申請書  Word(40KB)  PDF(16KB)
 3 徴収猶予申請書  Word(45KB)  PDF(9KB)
 4 被用者保険の被扶養者資格喪失証明書  Word(35KB)  PDF(7KB)
 5 被扶養者軽減該当申出書  Word(38KB)  PDF(5KB)
保健事業関係
種別  申請書様式 
 1 お口元気歯ッピー検診(口腔検診)受診券再発行申請書  Excel(50KB)  PDF(4KB)
 2 報告書兼請求書(県歯科医師会会員用・非会員用)  Word(91KB)  PDF(141KB)
 3 検診票(広域連合用・歯科医療機関用・受診者用) PDF(233KB)
 4 アンケート調査票 PDF(47KB)
 5 お食事マップ PDF(134KB)
診療報酬明細等開示請求(依頼)関係
種別  申請書様式 
 1 診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ(本人用) PDF(17KB)
 2 診療報酬明細書等開示請求書(本人等)  Word(59KB)  PDF(15KB)
 3 診療報酬明細書等の開示依頼をされる方へのお知らせ(遺族用) PDF(19KB)
 4 診療報酬明細書等開示依頼書(遺族等)  Word(64KB)  PDF(17KB)
公文書・個人情報開示請求関係
種別  申請書様式 
 1 公文書開示請求書  Word(34KB)  PDF(6KB)
 2 個人情報開示請求書  Word(47KB)  PDF(12KB)
 3 個人情報訂正請求書  Word(50KB)  PDF(13KB)
 4 個人情報利用停止請求書  Word(50KB)  PDF(13KB)
 5 被扶養者軽減該当申出書  Word(36KB)  PDF(7KB)

バナースペース

鹿児島県後期高齢者医療広域連合

〒890-0064
鹿児島市鴨池新町7番4号
(鹿児島県市町村自治会館2階)

TEL 099-206-1397
FAX 099-206-1395

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