各種申請書様式 | 鹿児島県後期高齢者医療広域連合

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ホーム後期高齢者 医療制度について申請書ダウンロード各種申請書様式

最終更新日: 令和 6年 9月26日

各種申請書様式

後期高齢者医療制度に関する各種申請書様式をダウンロードすることができます。

・資格関係
・給付関係
・給付関係(あん摩マッサージ・はり・きゅう)
・特定疾病関係
・第三者行為求償関係
・保険料・賦課関係
・保健事業関係
・診療報酬明細等開示請求(依頼)関係
・公文書・個人情報開示請求関係

資格関係

#種別申請書
1再交付申請書Word / PDF
2限度額適用認定証交付申請書Word / PDF
3限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書
兼入院日数届出書
Word / PDF
4送付先届Excel / PDF
5委任状Excel / PDF

給付関係

#種別申請書
1療養費支給申請書 Excel / PDF
2高額療養費支給申請書 Excel / PDF
3高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 Excel / PDF
4食事療養費差額支給申請書 Excel / PDF
5高額介護合算療養費支給申請書 Excel / PDF
6葬祭費支給申請書 Excel / PDF
7委任状Excel / PDF
8送付先届Excel / PDF
9振込口座変更届Excel / PDF
10相続人代表届Excel / PDF
11一部負担金減免申請書Excel / PDF
12同意書(海外診療)Word / PDF
13傷病手当金支給申請書Excel / PDF

給付関係(あん摩マッサージ・はり・きゅう)

種別申請書
1あん摩マッサージ支給申請書(令和6年10月施術分から)Excel/
PDF
2あん摩マッサージ支給申請書(令和6年9月施術分まで)Excel/
PDF
3はり・きゅう支給申請書(令和6年10月施術分から)Excel/
PDF
4はり・きゅう支給申請書(令和6年9月施術分まで)Excel/
PDF
5あん摩マッサージ同意書Word/
PDF
6はり・きゅう同意書Word/
PDF
7あん摩マッサージ・はり・きゅう施術報告書Word/
PDF
8あん摩マッサージ用1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書Excel/
PDF
9はり・きゅう用1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書Excel/
PDF
10あん摩マッサージ・はり・きゅう往療内訳表(令和6年9月施術分まで)Word/
PDF
11あん摩マッサージ用頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書Excel/
PDF
12はり・きゅう用頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書Excel/
PDF

特定疾病関係

#種別申請書
1特定疾病認定申請書Word / PDF
2特定疾病意見書Excel / PDF

第三者行為求償関係

#種別申請書
1第三者行為による傷病届Excel / PDF
2事故発生状況報告書Word / PDF
3念書Word / PDF
4誓約書Word / PDF
5人身事故証明書入手不能理由書Excel / PDF
6自損事故による傷病届Word / PDF

保険料・賦課関係

#種別申請書
1簡易申告書Word / PDF
2保険料減免申請書Word / PDF
3徴収猶予申請書Word / PDF
4被用者保険の被扶養者資格喪失証明書Word / PDF
5被扶養者軽減該当申出書Word / PDF

保健事業関係

長寿健診

#種別申請書
1オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書Word / PDF

お口元気歯ッピー健診(口腔健診)

#種別申請書等
1受診券再発行申請書 Excel / PDF
2報告書兼請求書(県歯科医師会会員用)Word / PDF
3報告書兼請求書(その他歯科医療機関用)Word / PDF
4健診票(広域連合用・歯科医療機関用・受診者用)PDF
5アンケート調査票PDF
6お食事マップPDF
7健診実施マニュアル(令和3年4月改訂)ZIP(5,097KB)

適正服薬支援事業

#種別様式等
1事業の手引きPDF
2後期高齢者の適正服薬支援事業に係る相談報告【表面】及び訪問同意書【裏面】(様式1)Word / PDF
3薬剤師から主治医への服薬情報提供・主治医から薬剤師への返書【主治医⇔薬剤師】(様式2)Word / PDF
4薬剤師による訪問相談報告書(様式3)Word / PDF
5適正服薬支援に係る好事例等報告書PDF

診療報酬明細等開示請求(依頼)関係

#種別申請書
1診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ(本人用)PDF
2診療報酬明細書等開示請求書(本人等)Word / PDF
3診療報酬明細書等の開示依頼をされる方へのお知らせ(遺族用)PDF
4診療報酬明細書等開示依頼書(遺族等)Word/PDF

公文書・個人情報開示請求関係

#種別申請書
1公文書開示請求書Word / PDF
2個人情報開示請求書Word / PDF
3個人情報訂正請求書Word / PDF
4個人情報利用停止請求書Word / PDF

【お問い合わせ先】

鹿児島県後期高齢者医療広域連合
〒890-0064 鹿児島市鴨池新町7番4号
(鹿児島県市町村自治会館2階)

099-206-1329 (資格・保険料・保健事業)
099-206-1398 (給付・レセプト)
099-206-1397 (代表)

099-206-1395

【 所在地 】

鹿児島県後期高齢者医療広域連合
〒890-0064
鹿児島市鴨池新町7番4号
(鹿児島県市町村自治会館2階)

TEL
●資格、保険料、保健事業
099-206-1329
●給付、レセプト
099-206-1398
●代表
099-206-1397

FAX 099-206-1395

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